Κριτική στήν ἔννοια τοῦ ἐγκεφαλικοῦ θανάτου (ἐπιστημονικά ἄρθρα)

Κ. Γ. Καρακατσάνης* - Ι. Ν. Τσανάκας**

ΚΡΙΤΙΚΗ ΣΤΗΝ ΕΝΝΟΙΑ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ*** 

Περίληψη

Αφ' ότου η έννοια του «εγκεφα­λικού θανάτου» εισήχθη στην ιατρι­κή ορολογία, έχουν προκύψει επαρ­κείς μαρτυρίες που δείχνουν ότι η έννοια αυτή βασίζεται σε ασα­φές θεωρητικό υπόβαθρο. Η θεώ­ρηση του «εγκεφαλικού θανάτου» δοκιμάζεται από ενδογενείς ανε­πάρκειες τόσο στη σχέση ιατρικών δοκιμασιών-κριτηρίων όσο και στη σχέση κριτηρίων-ορισμού. Εί­ναι σήμερα εμφανές ότι υπάρχουν υπολειπόμενες λειτουργίες του αυτόνομου νευρικού συστήματος στους «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθε­νείς. Δεδομένου ότι σε ασθενείς, οι οποίοι βρίσκονται σε βαθύ κώμα, δεν είναι δυνατή η πρόσβαση στο περιεχόμενο της συνείδησης, η διάγνωση του «εγκεφαλικού θανάτου» βασίζεται σε μια αναπόδεικτη υπόθεση. Στο παρόν άρθρο ε­πιχειρείται επίσης μία κριτική εκ­τίμηση του ρόλου και των περιορι­σμών των επιβεβαιωτικών δοκιμα­σιών στη διάγνωση του «εγκεφαλικού θανάτου». Τελικώς επισημαί­νεται ότι η σφαιρική προσέγγιση του θέματος αυτού στον άνθρω­πο πρέπει απαραίτητα να συμπερι­λαμβάνει την επισκόπηση του περιεχομένου της συνείδησης.

Εισαγωγή

Τα κλινικά ευρήματα του εγκε­φαλικού θανάτου («εθ») περι­γράφτηκαν για πρώτη φορά από Γάλλους ερευνητές το 1959, αλλ' αυτοί δεν εξίσωναν αυτή την οντό­τητα με το θάνατο καθ' εαυτό. Η ad hoc επιτροπή της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Harvard όρισε το μη αναστρέψιμο κώμα, στο oποίο δεν υπήρχε ευδιά­κριτη δραστηριότητα του Κεντρι­κού Νευρικού Συστήματος, ως ένα νέο κριτήριο για το θάνατο, το 1968. Οι αιτίες αυτού του επανα­προσδιορισμού του θανάτου, σύμ­φωνα με την προαναφερθείσα επι­τροπή, ήταν (1) η ανάγκη για ανα­κούφιση των οικογενειών των α­σθενών, (2) η απελευθέρωση κλινών στις Μονάδες Εντατικής Θερα­πείας και (3) η αποφυγή πιθανών αντιρρήσεων για την απόκτηση οργάνων για μεταμοσχεύσεις.

Για τον προσδιορισμό του «εθ» χρησιμοποιήθηκαν δύο κριτήρια: είτε η μη αναστρέψιμη απώλεια όλων των λειτουργιών ολόκληρου του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανο­μένων των λειτουργιών του εγκεφα­λικού στελέχους, ή μόνο η μη ανα­στρέψιμη απώλεια των λειτουργιών του εγκεφαλικού στελέχους.

Η έννοια του «εθ» έχει γίνει αποδεκτή παγκοσμίως, αλλά δεν υπάρχει γενικά αποδεκτή συμ­φωνία για τα διαγνωστικά κρι­τήρια, ιδιαίτερα για τη δοκιμα­σία της άπνοιας με στόχο την επί­τευξη ορισμένης τιμής στη μερι­κή πίεση του διοξειδίου του άνθρα­κος του αίματος, η οποία εφαρ­μόζεται μόνο στο 59% των χωρών.

Μολονότι ο «εθ» έχει γίνει απο­δεκτός από τους πλείστους ερευ­νητές, ωστόσο έχουν εκφρασθεί και αντίθετες γνώμες τόσο στο απώτερο παρελθόν όσο και πρό­σφατα. Έχει υποστηριχθεί ότι ο «εθ», είτε όταν αναφέρεται σ' ολό­κληρο τον εγκέφαλο ή στο εγκε­φαλικό στέλεχος μόνο, είναι μία έννοια χωρίς ακριβή κλινική ή παθολογοανατομική βάση και γι’' αυτό το λόγο τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωσή του είναι αυθαίρετα. Έχει επί­σης επισημανθεί ότι είναι δύσκο­λο ή σχεδόν αδύνατο να υπάρχουν διαγνωστικά κριτήρια για μία οντότητα η οποία ουδέποτε έχει ορισθεί επαρκώς. Παρομοίως στην Ευρώπη Άγγλοι αναισθησιολό­γοι θεωρούν ότι τα τρέχοντα κρι­τήρια δεν επαρκούν για ν' απο­δείξουν ότι ολόκληρο το εγκεφα­λικό στέλεχος είναι καθ' ολοκλη­ρία νεκρό και ότι οι «εγκεφαλι­κά νεκροί» δωρητές, με οποιοδή­ποτε ορισμό, δεν είναι νεκροί.

Υπάρχουν λειτουργίες του αυ­τόνομου νευρικού συστήματος στους «εγκεφαλικώς νεκρούς» ασθενείς;

Κατά τη διάρκεια των τελευ­ταίων τριάντα τεσσάρων ετών, αφ' ότου εισήχθηκε η έννοια του «εθ», έχουν υπάρξει αρκετές μαρτυρίες σε εγκεφαλικώς νεκρούς ασθενείς για τα παρακάτω:

1. Η ύπαρξη υποθαλαμικών-ενδοκρινικών λειτουργιών. Μερι­κοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι η υπόφυση αιματώνεται από την εξω-κρανιακή κυκλοφορία και για το λόγο αυτό η διατήρηση της υποφυσιακής ενδοκρινικής δραστη­ριότητας δεν είναι ασύμβατη με τη διάγνωση του «εθ». Όμως, η διατήρηση της ενδοκρινικής δρα­στηριότητας περιλαμβάνει επίσης διάφορες ολοκληρωμένες νευρο-ενδοκρινικές λειτουργίες (π.χ. ρύθμιση του ισοζυγίου του χλωριού­χου νατρίου και του ύδατος, όπως αυτό παρατηρείται σ’' ένα υψηλό ποσοστό των ασθενών αυτών, έ­λεγχο της θερμοκρασίας, αύξηση των επιπέδων της αυξητικής ορμό­νης μετά ενδοφλέβια ένεση ινσουλίνης), στις οποίες εμπλέκεται και ο υποθάλαμος σε «εγκεφαλικώς νεκρούς» ασθενείς. Δεδομένου ότι τα τρέχοντα κριτήρια για τη διά­γνωση του «εθ» στις Η.Π.Α., η ο­ποία προϋποθέτει την απώλεια όλων των λειτουργιών ολόκληρου του εγκεφάλου, δεν εκπληρώνε­ται, συμπεραίνεται ότι η κλινική διάγνωση του «εθ» σ' αυτές τις πε­ριπτώσεις είναι άκυρη.

2. Η διατήρηση σταθερής αιμο­δυναμικής κατάστασης - συνήθως για λίγες ημέρες και σπανιότερα για εβδομάδες ή μήνες - σε υψη­λό ποσοστό περιπτώσεων (30-78 %), - που εξαρτάται από το χρόνο της εξέτασης αφ' ότου τέ­θηκε η διάγνωση. Αξίζει ν' ανα­φερθεί ότι σύμφωνα με τον εκπρό­σωπο της Αμερικανικής Νευρο­λογικής Ακαδημίας η σταθερή αιμοδυναμική κατάσταση είναι συμβατή με τη διάγνωση του «εθ». Ο προαναφερθείς, όμως, εκπρό­σωπος σ' ένα πρόσφατο δημοσί­ευμά του συμπεραίνει ότι θα πρέ­πει ν' αμφισβητείται η κλινική διάγνωση του «εθ» σε ασθενή του οποίου η κατάσταση παραμένει σταθερή.

3. Η διατήρηση πραγματικής ηλεκτρο-εγκεφαλογραφικής (ΗΕΓ) δραστηριότητας, ακόμη και επί απουσίας (δυνάμενης να αναδειχθεί) εγκεφαλικής αιματικής ροής. Σύμφωνα με την Grigg και συνερ­γάτες υπήρχε ΗΕΓ δραστηριότη­τα σε 11 από τους 56 ασθενείς για 36,6 ώρες, κατά μέσο όρο, μέχρι 168 ώρες, το μέγιστο, μετά τη διά­γνωση. Σε εννέα από τους 11 αυτούς ασθενείς παρατηρήθηκε ΗΕΓ δραστηριότητα υπό μορφή κυμά­των θήτα ή βήτα χαμηλού δυνα­μικού, ενώ σε δύο ασθενείς η ΗΕΓ δραστηριότητα προσομοίαζε προς εκείνη του φυσιολογικού ύπνου. Έτσι γίνεται εμφανές ότι η δια­τήρηση ΗΕΓ δραστηριότητας είναι μαρτυρία ύπαρξης βιωσιμότητας τουλάχιστον σε κάποιο τμήμα του εγκεφάλου. Περαιτέρω, η συνεχι­ζόμενη ΗΕΓ δραστηριότητα σε «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς για πολλές ημέρες, ακόμη και επί απουσίας δυνάμενης να μετρηθεί εγκεφαλικής αιματικής ροής, αποδεικνύει την αντίφαση στις σχέσεις δοκιμασιών - κριτηρίων.

4. Η πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου Τc99mm-ΗΜΡΑΟ, το οποίο προσλαμβάνεται από ζώντα εγκεφαλικά κύτταρα (είτε από τους νευρώνες, τα νευρωγλοιακά κύττα­ρα ή και από τα δύο) στο φλοιό του εγκεφάλου, και/ή στην παρεγ­κεφαλίδα ή στα βασικά γάγγλια και στο εγκεφαλικό στέλεχος. Τα προαναφερθέντα ευρήματα - ιδιαί­τερα η άρδευση του οπίσθιου εγ­κεφαλικού βάθρου- σε «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς υπο­γραμμίζουν τις επιπρόσθετες αντι­φάσεις στη χρησιμοποίηση σχε­δίων εγκεφαλικής άρδευσης για επιβεβαίωση του «εθ».

5. Μερικοί «εγκεφαλικά νεκροί» ασθενείς δίνουν μαρτυρία για ύπαρξη κάποιας απόκρισης σε ερεθίσματα του περιβάλλοντος. Τοιουτοτρόπως, όλοι όσοι εμπλέ­κονται στη λήψη οργάνων από εγκεφαλικά νεκρούς δωρητές γνω­ρίζουν ότι αυτοί οι ασθενείς δεί­χνουν μία σαφή αιμοδυναμική απόκριση στη χειρουργική τομή. Αυτό σημαίνει ότι πιθανόν να υπάρχει ολοκληρωμένη νευρολο­γική λειτουργία σε υπερνωτιαίο επίπεδο τουλάχιστον σε μερικούς ασθενείς, που έχουν διαγνωσθεί ως «εγκεφαλικά νεκροί». Ένας Άγγλος αναισθησιολόγος θεω­ρεί ότι οι προαναφερθείσες αιμοδυναμικές αποκρίσεις άγονται δια του εγκεφαλικού στελέχους και οφείλονται στον πόνο που προ­καλείται από τη χειρουργική τομή στους «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς με σκοπό τη λήψη των οργάνων.

Έχει επίσης παρατηρηθεί σε «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς επαναλαμβανόμενο άνοιγμα των ματιών, αλλά με ελάχιστη μόνο ανύψωση των βλεφάρων ώστε ν' αποκαλύπτεται μόνο η αρχή της ίριδας ως απόκριση στη συστροφή της θηλής του μαστού. Το αντα­νακλαστικό τόξο στην περίπτω­ση αυτή δεν είναι γνωστό.

6. Πολλοί «εγκεφαλικά νεκροί» ασθενείς διατηρούν «σύνθετες, νωτιαίες αποκρίσεις», οι οποίες αποτελούν άγνωστα αντανακλα­στικά για τους ερευνητές της με­λέτης MINCDS. Μολονότι στην καθημερινή κλινική πράξη τα πο­σοστά των αντανακλαστικών αυτών είναι μικρότερα, έχουν ανακοι­νωθεί ποσοστά μέχρι 75%. Αυτές οι κινήσεις έχουν παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας της άπνοιας, κατά το χρόνο της κοιλιακής τομής για λήψη των οργάνων και επίσης στο νεκρο­τομείο. Είναι αξιοσημείωτο ότι, όταν αυτές οι κινήσεις είναι επα­ναλαμβανόμενες, συνιστάται η χο­ρήγηση παραλυτικών φαρμάκων για να μην εκλύονται οι κινήσεις αυτές κατά τη διάρκεια της λή­ψης των οργάνων.

Μερικές από τις σύνθετες αυτές κινήσεις, γνωστές ως «σημείο του Λαζάρου», έχουν πρόσφατα χα­ρακτηρισθεί ως ημισκόπιμες και ημικατευθυνόμενες. Τέτοιες κι­νήσεις έχουν επίσης παρατηρη­θεί επί απουσίας υποξίας ή υπό­τασης. Σε μία αξιοσημείωτη περίπτωση «εγκεφαλικά νεκρού» ασθενούς, που παρουσιάσθηκε το 1982, αυτές οι κινήσεις - που περιλάμβαναν θέση χειρών σε στά­ση προσευχής - επέμεναν αυτό­ματα για 4 ημέρες, αλλά εκλυόντουσαν από πόνο και διέγερση του πέλματος για 5 επιπρόσθετες ημέρες.

Σύμφωνα με την ad hoc επι­τροπή του Πανεπιστημίου του Harvard δεν υπάρχουν ούτε αυτό­ματες κινήσεις ούτε προκλητά αντανακλαστικά στους «εγκεφα­λικά νεκρούς» ασθενείς.

7. Έχει δειχθεί ότι ορισμένοι «εγκεφαλικά νεκροί» ασθενείς δια­τηρούν το αντανακλαστικό του μασητήρα και το στοματικό αντα­νακλαστικό, ενώ άλλοι ασθενείς παρουσιάζουν τρομώδεις κινή­σεις του προσώπου ή στάση απεγκεφαλισμού των άνω άκρων. Όλα αυτά τα αντακλαστικά συνεπά­γονται την ύπαρξη μερικών ζωντα­νών νευρώνων και έτσι δεν είναι συμβατά με τη διάγνωση του εγκε­φαλικού θανάτου.

8. Τα δεδομένα που αφορούν τη δοκιμασία της άπνοιας είναι ανεπαρκή. Οι πλείστοι ερευνη­τές θεωρούν ότι εάν δεν εμφανι­σθεί αυτόματη αναπνοή, όταν η μερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακος του αρτηριακού αίμα­τος φθάσει την αυθαίρετη τιμή των 60 mm Hg (8 kPa), η δοκιμα­σία της άπνοιας θεωρείται θετι­κή. Υπάρχουν όμως πρόσφατες απόψεις σύμφωνα με της οποίες πρέπει να συνεχίζεται η δοκιμα­σία της άπνοιας έως ότου η κρι­τική τιμή της μερικής πίεσης του διοξειδίου του άνθρακα υπερβεί τα 90 mm Hg (12 kPa) ή ακόμη τα 100 (13.3 kΡa). Η αιτία των ανω­τέρω απόψεων είναι ότι έχει πα­ρατηρηθεί αυτόματη αναπνοή με τιμές μερικής πίεσης διοξειδίου του άνθρακος πολύ επάνω από τα 60 mm Hg (8 kPa) - και σε μια πε­ρίπτωση στα 91 mm Hg (12,1 kΡa). Περαιτέρω, δεν υπάρχει ομο­φωνία ως προς την διάρκεια της δοκιμασίας της άπνοιας. Έτσι αυ­τή ήταν 3 λεπτά σύμφωνα με την ad hoc επιτροπή του Πανεπιστημί­ου του Harvard, 4 λεπτά σύμφω­να με την εισήγηση των Mohandas και Chou και 8 με 20 λεπτά σύμφωνα με την πρόσφατη βιβλιο­γραφία.

9. Μερικοί «εγκεφαλικά νεκροί» ασθενείς διατηρούν ακουστικά και σωματο-αισθητικά προκλητά δυναμικά. Τοιουτοτρόπως, σε ένα «εγκεφαλικά νεκρό» ασθενή υπήρ­χε διατήρηση των κεντρικών ακου­στικών οδών για 72 ώρες, σ' ένα βρέφος υπήρχε μόνο καθυστέρη­ση στην αγωγή δια του εγκεφα­λικού στελέχους και άθικτες οδοί των σωματο-αισθητικών προκλητών δυναμικών του αριστερού μέσου νεύρου, ενώ σε επτά από έντεκα «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς υπήρχαν σωματο-αισθη­τικά προκλητικά δυναμικά βραχείας λανθάνουσας περιόδου στις κεντρικές υποφλοιώδεις προσα­γωγές οδούς.

Τα κλινικά σημεία του «εθ», ιδιαίτερα όταν αυτά είναι αποτέ­λεσμα υποξικής βλάβης, δεν είναι επαρκή για τη διερεύνηση όλων των οδών οι οποίες διέρχονται δια του εγκεφαλικού στελέχους. Με­ρικές απ' αυτές τις οδούς είναι δυ­νατόν να ελεγχθούν με τα προκλητικά δυναμικά αλλ' όχι κλινικώς. Τα ανωτέρω ευρήματα είναι ενδεικτικά ότι σε πολλούς «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς υπάρχουν υπολειπόμενες λει­τουργίες του εγκεφάλου και του εγκεφαλικού στελέχους.

Ο ρόλος των επιβεβαιωτικών δοκιμασιών στη διάγνωση του «εγκεφαλικού θανάτου»

Οι πλείστοι ερευνητές ανά τον κόσμο θεωρούν ότι ή διάγνωση του «εθ» γίνεται με την κλινική εξέταση και ότι οι επιβεβαιωτικές δοκιμασίες είναι αναγκαίες μόνο όταν παρεμβάλλεται στην κλινι­κή εξέταση οποιαδήποτε κατά­σταση (φάρμακα, υποθερμία, μεταβολικές διαταραχές) που μπο­ρεί να παραπλανήσει ή όταν υπάρ­χει αδυναμία να εκτελεσθούν οι κλινικές δοκιμασίες. Σύμφωνα, όμως, με πρόσφατες δημοσιεύσεις, σ' ένα υψηλό ποσοστό (42-65%) ασθενών είναι απαραίτητο να χρη­σιμοποιούνται επιβεβαιωτικές δο­κιμασίες για τη διάγνωση του «εθ».

Κριτική εκτίμηση τον ρόλου και των περιορισμών των διαφόρων ιατρικών δοκιμασιών στη διά­γνωση τον «εθ».

ΗΛΕΚΤΡΟΕΓΚΕΦΑΛΟΓΡΑΦΗΜΑ (ΗΕΓ)

Όταν υπάρχει πραγματική ηλε­κτρική δραστηριότητα του εγκε­φάλου, όπως συμβαίνει σ' ένα σημαντικό αριθμό «εγκεφαλικά νε­κρών» ασθενών, είναι δυνατόν να συμπεράνει κάποιος ότι είναι βιώσιμο τουλάχιστον ένα τμήμα του εγκεφάλου. Η Αμερικανική ηλεκτροεγκεφαλογραφική Εται­ρεία παρομοίως επιβεβαίωσε την υψηλή συσχέτιση της ηλεκτροεγκεφαλογραφικής σιγής με τον «εθ». Τοιουτοτρόπως, όταν το ΗΕΓ είναι ισοηλεκτρικό, αυτό το εύρημα είναι συμβατό με ύπαρξη μη λειτουργούντος εγκεφαλικού φλοιού, υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει δηλητηρίαση με φάρ­μακα (ηρεμιστικά ή βαρβιτουρι­κά), υποθερμία ή καταπληξία (shock) και ότι ο ασθενής δεν υπο­φέρει από μεταβολική εγκεφαλοπάθεια ή εγκεφαλίτιδα ή από σο­βαρές συγγενείς δυσπλασίες του εγκεφάλου.

Ένα άλλο σπουδαίο πρόβλη­μα με το ΗΕΓ, ως επιβεβαιωτικής δοκιμασίας στη διάγνωση του «εθ», είναι ότι με το ΗΕΓ - όταν αυτό είναι ισοηλεκτρικό - δεν είναι δυ­νατόν να επιβεβαιωθεί ότι δεν θα επανέλθει η ηλεκτρική δραστη­ριότητα του εγκεφάλου. Αυτό το μειονέκτημα του ΗΕΓ σε σχέση με τον «εθ» αναδεικνύεται πολύ κα­λά από τις περιπτώσεις δύο «εγκεφαλικώς νεκρών» βρεφών στα οποία το αρχικό ΗΕΓ έδειξε ηλεκτροεγκεφαλογραφική σιγή, ενώ τα επόμενα ΗΕΓ έδειξαν επάνο­δο της ηλεκτροεγκεφαλογραφικής δραστηριότητας. Έχει επίσης δειχθεί ότι σε ασθενείς με ηλεκτροεγκεφαλογραφική σιγή υπήρ­χε ηλεκτρική δραστηριότητα σε διάφορα τμήματα του εγκεφάλου, με τη μορφή των προκλητών ακου­στικών δυναμικών του εγκεφαλι­κού στελέχους, για μερικές ημέρες.

Καθώς αναφέρθηκε προηγουμένως, μεταξύ πενήντα έξι κλινικά «εγκεφαλικά νεκρών» ασθενών, οι οποίοι διαγνώσθηκαν με αυστηρά κλινικά κριτήρια, 20% απ’ αυτους διατηρούσαν ηλεκτροεγκεφαλογραφική δραστηριότητα μέχρι 168 ώρες. Επίσης ο Καθηγητής Plum σε μια πρόσφατη δημοσίευσή του βεβαιώνει ότι ένα κλάσμα προσεκτικώς εκτιμηθέντων ασθενών με κλινικώς διαπι­στωμένο νεκρό εγκεφαλικό στέ­λεχος συνεχίζουν να παράγουν ηλεκτρική εγκεφαλική δραστη­ριότητα για πολλές ημέρες, ακό­μη και όταν δεν υπάρχει εγκεφα­λική αιματική ροή που είναι δυ­νατόν να μετρηθεί.

Για να διαγνωσθεί ένα ΗΕΓ ως ισοηλεκτρικό, πρέπει να χρησι­μοποιείται μηχάνημα τουλάχιστον δέκα έξι καναλιών στο οποίο (ΗΕΓ) να μη καταγράφονται εγκεφαλι­κά δυναμικά μεγαλύτερα των 2 μV, κατά τη διάρκεια μιας χρο­νικής περιόδου τουλάχιστον 30 λεπτών, η μεταξύ των ζευγών των ηλεκτροδίων απόσταση να είναι τουλάχιστον 10 επί, ενώ οι αντι­στάσεις μεταξύ των ηλεκτροδίων πρέπει να είναι μεταξύ των 100 και 10000 Ohms.

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΑΤΙΚΗ ΡΟΗ

Η ύπαρξη εγκεφαλικής αιμα­τικής ροής όπως αυτή προσδιο­ρίζεται είτε με τις ραδιονουκλιδικές μελέτες ή την αγγειογρα­φία σχεδόν πάντοτε είναι συμ­βατή με ύπαρξη βιωσιμότητας τον εγκεφάλου. Η πρόσληψη του λιπόφιλου ραδιοφαρμάκου Τc99m-HMPAO (Tc99m-hexamethylpropylene amine oxime) μόνο από βιώσιμα εγκεφαλικά κύτταρα και, ιδιαί­τερα, η πρόσληψη του ραδιοφαρ­μάκου F.FDG, το οποίο είναι δεί­κτης του μεταβολισμού της γλυκό­ζης στον εγκέφαλο, αποτελούν εν­δείξεις βιωσιμότητας του αρδευόμε­νου τμήματος του εγκεφάλου. Ο­πωσδήποτε, σε ορισμένες περιπτώ­σεις και ιδιαίτερα στα βρέφη η παρουσία αιματικής ροής δεν είναι ασύμβατη με την διάγνωση του «εθ». Τοιουτοτρόπως, όπως είναι γνωστό, όταν ο «εθ» είναι συνέ­πεια εγκεφαλικής ισχαιμίας εξ αιτίας αύξησης της ενδοκρανιακής πίεσης, η οποία επιμένει, μετά παρατεταμένη υποστήριξη σε ΜΕΘ, συνήθως επανέρχεται η εγκεφα­λική αιματική ροή.

Εξ άλλου η επιμένουσα απου­σία της εγκεφαλικής αιματικής ροής είναι, κατ' αρχήν, ενδεικτι­κή μη βιώσιμου εγκεφάλου. Όμως, η απουσία εγκεφαλικής αιματι­κής ροής δεν συσχετίζεται πάντοτε με την απουσία όλων των εγκε­φαλικών λειτουργιών ακόμη και σε ενήλικες και δεν μπορεί να θε­ωρηθεί ως ένα απαραίτητο κριτήριο για τη διάγνωση του «εθ». Θεωρείται ότι η ευαισθησία και η εξειδίκευση της ψηφιακής αφαιρετικής αγγειογραφίας για τη διάγνωση του «εθ» είναι 96%-98% και 100% αντίστοιχα. Οπωσδήποτε, οι περιπτώσεις των «εγκε­φαλικά νεκρών» ασθενών στους οποίους δεν είναι δυνατόν ν' ανι­χνευθεί εγκεφαλική αιματική ροή αλλά με ύπαρξη πραγματικής ηλεκτρο-εγκεφαλογραφικής δραστη­ριότητας και/ή μαρτυρία διατή­ρησης των ενδοκρινικών λειτουργιών του υποθαλάμου και της υπόφυσης δείχνουν ότι το απο­τέλεσμα της αγγειογραφίας του εγκεφάλου είναι δυνατόν να χα­ρακτηρισθεί ως ψευδώς θετικό. Περαιτέρω, η κλασσική αγγειο­γραφία έχει διάφορες παρενέρ­γειες και είναι, δυνατόν να προ­καλέσει επιπρόσθετη βλάβη σ' ένα ήδη βαριά πάσχοντα εγκέφαλο και γι' αυτό η χρήση της σ' αυτούς τους ασθενείς είναι προβληματι­κή.

Το συμπέρασμα είναι ότι η απουσία δυνάμενης ν' αναδειχθεί εγκεφαλικής αιματικής ροής, με τις δυνατότητες των μεθόδων που είναι σήμερα διαθέσιμες, δεν είναι ασύμβατη με την ύπαρξη βιωσι­μότητας τουλάχιστον σε ορισμέ­να τμήματα του εγκεφάλου.

Αυτό που μένει ν' αποδειχθεί είναι κατά πόσον το σπινθηρο­γράφημα του εγκεφάλου με τα διάφορα ραδιοφάρμακα, όπως το Τc99m-ΗΜΡΑΟ ή με τη F-FDG, τα οποία είναι άμεσοι δείκτες της βιωσιμότητας των εγκεφαλικών κυττάρων, είναι περισσότερο ευαίσθητες και περισσότερο ειδικές δοκιμασίες για τη διάγνωση του μη λειτουργούντος εγκεφάλου απ' ό,τι άλλες διαγνωστικές τεχνικές.

ΠΡΟΚΛΗΤΑ ΔΥΝΑΜΙΚΑ

Τα ακουστικά και σωματο-αισθητικά προκλητά δυναμικά είναι πολύ χρήσιμες δοκιμασίες για τη διάγνωση του μη λειτουρ­γούντος εγκεφαλικού στελέχους, ιδιαίτερα όταν οι ασθενείς ευρί­σκονται σε κώμα που οφείλεται σε ηυξημένη δόση από τη χρήση φαρμάκων που καταστέλλουν το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ), δεδομένου ότι τα προ­κλητά δυναμικά δεν εμφανίζουν τεχνικά σφάλματα (artifacts) και είναι πολύ λιγότερο ευαίσθητα απ' ότι το ΗΕΓ στα αποτελέσμα­τα αυτών των φαρμάκων.

Η διαφορική διάγνωση του συνδρόμου του απνοϊκού κώμα­τος με απόντα τ’' αντανακλαστικά του εγκεφαλικού στελέχους, που οφείλεται σε φάρμακα, από το πανομοιότυπο σύνδρομο, που οφεί­λεται σε δομική νόσο του εγκε­φάλου, είναι δυνατή με τη χρήση των ακουστικών προκλητών δυ­ναμικών. Στην πρώτη από τις δύο προναφερθείσες καταστάσεις τα προκλητά δυναμικά διατηρούνται, ενώ στην άλλη, όλες, εκτός από την πρώτη κορυφή της κυματομορφής των δυναμικών αυτών, έχουν καταργηθεί. Επιπροσθέτως, τα ακουστικά προκλητά δυναμικά και τα σωματο-αισθητικά προκλητά δυναμικά είναι χρή­σιμες δοκιμασίες για την εκτίμη­ση των ασθενών που βρίσκονται σε κώμα και για την πρόγνωση του αποτελέσματος. Περαιτέρω, τα σωματο-αισθητικά προκλητι­κά δυναμικά, ιδιαίτερα το κεφα­λικό τμήμα του Ρ14 που λαμβά­νεται από τη μεσότητα του μετώ­που και το ρινοφάρυγγα, επιση­μαίνεται ότι δίνει την περισσότε­ρο σπουδαία συνεισφορά στην ηλεκτρο-φυσιολογική εκτίμηση του εγκεφαλικού θανάτου έναντι του βαθέος κώματος.

Η πρόγνωση για ασθενείς που βρίσκονται σε κώμα έχει επίσης μελετηθεί με τη χρήση των Ρ300 ακουστικών προκλητών δυνα­μικών. Η παρουσία των Ρ300 θα μπορούσε να παρέχει ένδειξη για την ακεραιότητα των εγκεφαλικών συστημάτων τα οποία συμμετέ­χουν στις γνωστικές λειτουργίες, ακόμη και όταν απουσιάζει η συ­νείδηση ή οι εμφανείς αποκρίσεις της συμπεριφοράς. Περαιτέρω, τα Ρ300 έχουν συνδεθεί σημαντι­κά με την εγρήγορση, αλλά η απου­σία ενός Ρ300 ακουστικού προκλητού δυναμικού δεν απέκλειε την ύπαρξη εγρήγορσης.

Ένα καλώς σχηματισμένο προκλητό ακουστικό δυναμικό απο­κλείει, όπως ορίζει ο κανόνας, τη μη αναστρέψιμη βλάβη στο εγκε­φαλικό στέλεχος και έχει συνδεθεί με φυσιολογική άρδευση. Οπωσδήποτε, έχει επίσης παρα­τηρηθεί διατήρηση των ακουστι­κών προκλητών δυναμικών σε «εγκεφαλικώς νεκρούς» ασθενείς. Έτσι, σε έναν «εγκεφαλικά νεκρό» ασθενή υπήρχε διατήρηση των κεντρικών ακουστικών οδών για 72 ώρες. Στην περίπτωση ενός βρέφους υπήρχε μόνο καθυστέ­ρηση στην αγωγή δια του εγκε­φαλικού στελέχους και άθικτη σωματοαισθητική οδός του μέσου νεύρου. Σε επτά επίσης από έντε­κα κλινικώς «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς υπήρχαν βραχείας λαν­θάνουσας περιόδου σωματο-αισθητικά προκλητά δυναμικά στις κε­ντρικές υποφλοιώδεις οδούς. Τοιουτοτρόπως, ήταν εμφανές ότι αυτά τα ευρήματα δεν είναι συμ­βατά με νεκρό εγκεφαλικό στέλε­χος και ακυρώνουν την κλινική διάγνωση του «εθ».

Η ευαισθησία των προκλητών δυναμικών στη διάγνωση του μη λειτουργούντος εγκεφαλικού στε­λέχους είναι σχεδόν 100%, ενώ η εξειδίκευση στη διάγνωση του «εθ» δεν είναι περισσότερο από 94-95%, που σημαίνει ψευδώς θετικά αποτελέσματα στο 5-6%. Συμπερασματικά, με τα προκλη­τά δυναμικά μπορεί να ερευνηθεί η ακεραιότητα οδών δια του εγκε­φαλικού στελέχους, η οποία δεν είναι δυνατόν να ελεγχθεί κλινι­κώς. Τα προκλητά δυναμικά είναι κατ' εξοχήν χρήσιμα, όταν είναι φυσιολογικά, δεδομένου ότι είναι δυνατόν ν' αποκλεισθεί η βλάβη του εγκεφαλικού στελέχους και ακολούθως η διάγνωση του «εθ». Όταν τα προκλητά δυναμικά είναι απόντα, αυτό μπορεί να οφείλε­ται είτε σε «εθ» ή σε άλλη δομική εγκεφαλική βλάβη. Έτσι η χρη­σιμότητά τους στη διάγνωση του «εθ» είναι περιορισμένη, δεδομέ­νου ότι το ψευδώς θετικό αποτέ­λεσμα του 5-6% στην αναγγελία του θανάτου δεν είναι αποδεκτό στην καθημερινή κλινική πράξη.

ΔΙΑΚΡΑΝΙΑΚΟ DOPPLER

Το διακρανιακό Doppler έχει υψηλή ακρίβεια στη διάγνωση του «εθ», αλλά η μέθοδος έχει τε­χνικούς περιορισμούς στο 5-10% των ασθενών, που οφείλονται στην έλλειψη «κρανιακού παραθύρου για τους υπερήχους» δια μέσου του κροταφικού οστού και του γεγονότος ότι είναι απαραίτητη αξιό­λογη εμπειρία και ικανότητα.

Θεωρείται ότι η ευαισθησία του διακρανιακού Doppler (TCD) στη διάγνωση του «εθ» είναι 91-99% και η εξειδίκευση 100%. Όμως, η ανάστροφη διαστολική εγκεφαλική αιματική ροή, η οποία έχει θεωρηθεί ως χαρακτηριστι­κή κυματομορφή του «εθ», παρατηρήθηκε σε δύο βρέφη, τα οποία δεν ήταν «εγκεφαλικά νεκρά», ένα με «status epilepticus» και το άλλο με θήλωμα των χοριοειδών πλε­γμάτων, και τα οποία επέζησαν. Αυτά τα ευρήματα σημαίνουν ότι η εξειδίκευση του TCD στη διά­γνωση του «εθ» δεν είναι 100%.

Τα μειονεκτήματα του TCD, εκτός από την προαναφερθείσα έλλειψη του «κροταφικού παρα­θύρου των υπερήχων», είναι ότι η απουσία της ενδοκρανιακής ροής δεν είναι κριτήριο για τον «εθ», διότι αυτή μπορεί να οφεί­λεται σε προβλήματα μετάδοσης και ότι αυτή είναι δυνατόν να μην είναι διαγνωστική για εγκεφαλι­κό θάνατο σε ασθενείς με βλάβες που ευρίσκονται κάτω από το σκηνίδιο της παρεγκεφαλίδας και σε ασθενείς με εγκεφαλικό θάνατο που οφείλεται σε ανοξική-ισχαι­μική βλάβη.

Τοιουτοτρόπως, η διάγνωση του «εθ» είναι δυνατόν τότε μόνο ν' αποκλεισθεί, όταν το αποτέλε­σμα του ΤCD είναι αρνητικό (όταν η κυματομορφή του ΤCD είναι φυ­σιολογική). Όμως, η διάγνωση του «εθ» δεν είναι δυνατόν να επι­βεβαιωθεί, όταν το αποτέλεσμα είναι θετικό (απουσία διαστολικής ροής ή μικρές συστολικές κορυ­φές στην πρώιμη συστολή).

Σύμφωνα με τον Καθηγητή Molinari, έναν από τους ερευνητές της μελέτης NINCDS, τα κριτήρια για τη διάγνωση του μη ανα­στρέψιμου κώματος είναι δυνα­τόν να μη απαιτούν τις επιβεβαι­ωτικές δοκιμασίες του ΗΕΓ ή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας, αλλά η άμεση αναγγελία του θανάτου με κριτήρια για ολική καταστρο­φή του εγκεφάλου μπορεί να απαιτούν και τα δύο.

Στην προαναφερθείσα μελέτη NINCDS, όπου μελετήθηκαν 503 ασθενείς, δεν ήταν δυνατόν να επαληθευθεί ότι η διάγνωση που έγινε πριν από την καρδιακή ανα­κοπή, με οποιοδήποτε συνδυασμό κριτηρίων, συνδυαζόταν οπωσ­δήποτε με διαχύτως κατεστραμ­μένο εγκέφαλο. Εκείνο που στην πραγματικότητα βρέθηκε ήταν ότι ήταν δυνατόν να προβλεφθεί, με ακρίβεια 99%, ότι ο θάνατος θ' ακολουθούσε εντός μιας εβδο­μάδος, όταν ο ασθενής υπέφερε από μη αντιδρών κώμα, άπνοια και εμφάνιζε ηλεκτρο-εγκεφαλογραφική σιγή.

Έτσι, όταν οι επιβεβαιωτικές δοκιμασίες (αγγειογραφία, διακρανιακό υπερηχογράφημα, προκλητά δυναμικά) είναι αρνητικές, η κλινική διάγνωση του «εθ» ακυ­ρώνεται. Αντίθετα, όταν αυτές οι δοκιμασίες είναι θετικές, η ακρι­βής διάγνωση του «εθ» δεν είναι μεγαλύτερη από 95%. Τοιουτο­τρόπως, εισηγούμαστε ότι θα πρέ­πει να χρησιμοποιούνται αυτές οι δοκιμασίες μόνο για ν' αποκλεί­σουν τη διάγνωση του «εθ».

Υπάρχει μόνιμη απώλεια της συνείδησης στους «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς;

Θεωρείται ότι οι «εγκεφαλικά νεκροί» ασθενείς πάσχουν από μη αναστρέψιμη απώλεια της συνεί­δησης, η οποία αποτελείται, σύμ­φωνα με τους Plum και Posner, από την εγρήγορση και το περιεχόμε­νο της συνείδησης. Το περιεχό­μενο της συνείδησης περιλαμβάνει τις γνωστικές και συναισθη­ματικές διανοητικές λειτουργίες και ο,τιδήποτε εμπεριέχεται στην εγρήγορση της στιγμής, όπως επίσης και το προσχηματισμένο περιεχόμενο της συνείδησης (το πε­ριεχόμενο της συνείδησης το όποιο προϋπήρχε του επεισοδίου το οποίο προκάλεσε την εγκεφαλική βλάβη. Σ' αυτό το περιεχόμενο περι­λαμβάνονται οι προσωπικές αυτο-συνείδητες εμπειρίες, οι σκέψεις, η αποκτηθείσα γνώση, ο σχεδια­σμός και οι μελλοντικές επιδιώ­ξεις, οι αποφάσεις, οι προσωπι­κές προτιμήσεις, αισθήματα κ.λπ.). Οι πλείστοι ερευνητές θεωρούν ότι στους «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς έχει απολεσθεί κάθε μορ­φή συνείδησης, διότι όλα τα τμή­ματα του εγκεφάλου, τα οποία θε­ωρούνται ως η ανατομική θέση της συνείδησης, έχουν κατα­στραφεί. Οπωσδήποτε, άλλοι θεωρούν ότι δεν ήταν δυνατόν ν' αποκλεισθεί ότι οι ασθενείς οι οποίοι βρίσκονταν σε βαθύ κώμα και πληρούσαν όλα τα κριτήρια του θανάτου του εγκεφαλικού στε­λέχους - με κατεστραμμένο εγκε­φαλικό στέλεχος αλλά διατηρη­μένα εγκεφαλικά ημισφαίρια -ίσως ήταν ικανοί να σκεφθούν, να αισθανθούν κ.ο.κ.. Η αδυναμία πρόσληψης ερεθισμάτων και απόκρισης σ' αυτά είναι τα κύρια χα­ρακτηριστικά των «εγκεφαλικά νεκρών» ασθενών που ευρίσκον­ται σε βαθύ απνοϊκό κώμα. Απ' όλους θεωρείται ότι στους «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς η «αδρή συνείδηση», δηλαδή η εγρήγορση η ικανότητα για συνεί­δηση - της οποίας η ανατομική θέση είναι στο ανώτερο εγκεφα­λικό στέλεχος και στις διεγκεφαλικές περιοχές μέσω των οποίων επιτυγχάνεται γενική ενεργοποί­ηση τον εγκεφάλου, έχει χαθεί.

Όσον αφορά την απώλεια του περιεχομένου της συνείδησης («awareness») στους «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς, επί του παρόν­τος, δεν υπάρχουν ιατρικά ή άλλα κριτήρια για τη διάγνωση αυτής της απώλειας, δεδομένου ότι η συνείδηση είναι από τη φύση της υποκειμενική εμπειρία. Περαιτέ­ρω, στους «εγκεφαλικά νεκρούς» ασθενείς είναι αδύνατον να επι­σκοπηθεί το προσχηματισμένο πε­ριεχόμενο της συνείδησης. Εάν η επισκόπηση του διανοητικού πε­ριεχομένου ή του περιεχομένου της συνείδησης δεν είναι εφικτή όταν η εγρήγορση είναι ελαττωμένη , είναι ακόμη περισσότερο δύσκολο - πραγματικά, αδύνατο - να επισκοπηθεί το περιεχόμενο της συνείδησης στις περιπτώσεις του βαθέος κώματος.

Τοιουτοτρόπως, ακόμη και στην περίπτωση που έχει χαθεί η εγρήγορση, το προσχηματισμένο πε­ριεχόμενο της συνείδησης είναι δυνατόν να ευρίσκεται άθικτο στα εγκεφαλικά ημισφαίρια - τουλά­χιστον στις περιπτώσεις του «εθ» όπου υπάρχει πραγματική ηλε­κτρική εγκεφαλική δραστηριό­τητα- αλλ' είναι αδύνατον να επι­σκοπηθεί αμέσως.

Επιπροσθέτως, η μη αναστρέ­ψιμη απώλεια της συνείδησης είναι πολύ δύσκολο να διαγνωσθεί σε ασθενείς οι οποίοι βρίσκονται σε μόνιμη φυτική κατάσταση (ΡVS). Λίγοι ασθενείς ευρισκόμενοι σε μόνιμη φυτική κατάσταση έχουν ανακτήσει συνείδηση μετά μακρά χρονικά διαστήματα, ενώ το προ­σχηματισμένο περιεχόμενο της συνείδησής τους δεν είχε χαθεί. Όπως είναι γνωστό, και στις δύο καταστάσεις, «PVS» και «εθ», θεω­ρείται ότι το περιεχόμενο της συ­νείδησης έχει χαθεί ανεπανόρ­θωτα. Περαιτέρω, υπάρχουν πε­ριορισμοί στην κλινική εκτίμηση του περιεχομένου της συνείδησης («awareness») και του ενδιάθετου λόγου («inner speech»), οι οποίοι αλληλοσυνδέονται με την αυτοσυνειδησία του ανθρώπου. Ο θάνατος του ανθρώπου, σύμ­φωνα με τον C. Pallis, ορίζεται ως η μη αναστρέψιμη απώλεια της «ικανότητας για συνείδηση» («alertness») σε συνδυασμό με την μη αναστρέψιμη απώλεια της ικανότητας για αυτόματη αναπνοή. Ο ορισμός του θανάτου από τον Pallis έχει υποστεί σφοδρή κριτι­κή από πολλούς ερευνητές, ότι είναι υπερβολικά περιορισμένος από νευρο-ανατομική θεώρηση και ασαφής από φυσιολογική σκο­πιά και ότι μολονότι από άποψη σύλληψης σχετίζεται με την κα­θολική θεώρηση του θανάτου του σώματος, ο ορισμός αυτός βασί­ζεται στη συνείδηση. Επιπρο­σθέτως, ο Pallis εξετάζει μόνο τη μία συνιστώσα της συνείδησης, την εγρήγορση ή την «ικανότητα για συνείδηση», για να χρησιμο­ποιήσουμε το δικό του όρο.

Το επιχείρημα που παρουσιά­ζεται εδώ είναι ότι ο ορισμός του θανάτου από τον Pallis θα ήταν ίσως κατάλληλος για άλλα ζωικά είδη. Επειδή, όμως, ο προανα­φερθείς ορισμός του Pallis λαμ­βάνει υπ' όψη μόνο το τι συμβαί­νει με την εγρήγορση - και όχι το τι συμβαίνει με το περιεχόμενο της συνείδησης που χαρακτηρίζει τους ανθρώπους - είναι ακατάλληλος για τους ανθρώπους. Βέβαια, η εγρήγορση είναι κοινή τόσο στα ζώα όσο και τους ανθρώπους. Οπωσδήποτε, ακόμη και εάν τα ζώα είναι δυνατόν να έχουν κά­ποια μορφή περιεχομένου της συνείδησης, η μεγάλη διαφορά βρίσκεται στο ότι οι άνθρωποι δια­κρίνονται από την ύπαρξη του προσχηματισμένου περιεχομένου της συνείδησης, στο οποίο, όμως, δεν υπάρχει πρόσβαση σ' έναν ασθενή που βρίσκεται σε βαθύ κώμα. Αντίθετα, στα ζώα, είναι σαφές ότι δεν υπάρχει προσχηματισμένο περιεχόμενο της συ­νείδησης - ούτε εσωτερικές αυτοσυνείδητες εμπειρίες - όπως αυτές ορίσθηκαν προηγουμένως, και επομένως δεν τίθεται γι' αυτά θέ­μα τέτοιου ελέγχου.

Τα προαναφερθέντα δεδομένα δείχνουν ότι η μόνιμη απώλεια του περιεχομένου της συνείδησης δεν είναι δυνατόν να ελεγχθεί με οποιαδήποτε ιατρική δοκιμασία και έτσι η διάγνωση του «εθ» στους ανθρώπους βασίζεται σε μία αναπόδεικτη υπόθεση και στις δύο περιπτώσεις: όταν ως κριτήριο του θανάτου χρησιμοποιείται η απώ­λεια των λειτουργιών ολόκληρου του εγκεφάλου ή όταν η απώλεια αυτή αφορά μόνο τις λειτουργίες του εγκεφαλικού στελέχους.

Συμπέρασμα

Περιληπτικά, αφ' ότου η επι­τροπή του Harvard αποδέχθηκε τον «εθ» ως ένα νέο κριτήριο θα­νάτου τριάντα τέσσερα χρόνια πριν, υπάρχουν αυξανόμενες μαρ­τυρίες ότι οι εννοιολογικοί και λειτουργικοί ορισμοί του θανά­του είναι αντιφατικοί και ότι τα ισχύοντα κλινικά κριτήρια είναι ενδογενώς ανεπαρκή τόσον όσον άφορα τη σχέση κριτηρίων-ιατρικών δοκιμασιών όσο και τη σχέ­ση κριτηρίων-ορισμού.

Περαιτέρω, υποστηρίζουμε ότι η τρέχουσα έννοια του «εθ», με οποιοδήποτε ορισμό, βασίζεται σε μία αναπόδεικτη υπόθεση, διό­τι η δήλωση του θανάτου στηρί­ζεται στην υπόθεση ότι το περιε­χόμενο της συνείδησης έχει ορι­στικώς χαθεί, μολονότι είναι ενδογενώς αδύνατο να επισκοπηθεί αυτό.

Αν και η έννοια του «εθ» θε­ωρείται από μερικούς ως κοινωνικά ευεργετική, νομίζουμε ότι επί του παρόντος δεν δικαιούμαστε να σύρουμε γραμμή μεταξύ ζωής και θανάτου χρησιμοποιώντας την προαναφερθείσα έννοια, σύμφω­να με τα κριτήρια που χρησιμο­ποιούνται σήμερα. Μελλοντικές αντιλήψεις σχετικές με την επισκόπηση του περιεχομένου της συν­είδησης (π.χ. διέγερση του εν τω βάθει εγκεφάλου σε συνδυασμό με την τομογραφία εκπομπής των ποζιτρονίων - ΡΕΤ) ίσως ρίξουν περισσότερο φως σ' αυτό το πολύπλοκο θέμα.

 * Αναπληρωτής Καθηγητής Πυρηνικής Ιατρικής, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ., Διευθυν­τής του Τμήματος Πυρηνικής Ιατρικής, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ. και «Ιπποκράτειο» Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης.

** Αναπληρωτής Καθηγητής Παιδιατρικής Πνευμονολογίας, Ιατρική Σχολή Α.Π.Θ., και «Ιπποκράτειο» Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης.

*** Το παρόν άρθρο αποτελεί μετάφραση του άρθρου «A critique on the Concept of Brain Death», το οποίο δημοσιεύθηκε στο Αμερικανικό Περιοδικό «ISSUES IN LAW & MEDICINE», Vol. 18. Νο. 2, FALL 2002, σελ. 127-141. Οι συγγραφείς ευχαριστούν θερμώς τον Υπεύθυνο έκδοσης του προαναφερθέντος Περιοδικού Barry A. Bostrom, J.D., για την παροχή άδειας μετάφρασης του άρθρου και δημοσίευσης στο Περιοδικό «Ελληνική Δικαιοσύνη».

Σημείωση: Το άρθρο συνοδεύεται από βιβλιογραφία (112 παραπομπές) την οποία μπορεί να δει κανείς στο τεύχος 1/2004 του περιοδικού ΘΕΟΔΡΟΜΙΑ.
http://www.alopsis.gr/alopsis/egg_tha7.htm


Ἐπιστημονικά ἄρθρα κατά τοῦ «ἐγκεφαλικοῦ θανάτου» καί τῶν μεταμοσχεύσεων ζωτικῶν ὀργάνων πού ἡ ἀφαίρεσή τους προκαλεῖ τό θάνατο τοῦ δότη


 Τι θα θέλαμε να μάθουμε για τον εγκεφαλικό θάνατο (Αθανάσιος Β. Αβραμίδης, καρδιολόγος, Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών)
· Ο λεγόμενος «εγκεφαλικός θάνατος», σχόλια σε μία ημερίδα (Αθ. Αβραμίδης, Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών)
· ΤΑΥΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΤΟ ΤΕΛΟΣ Ο ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ; (Κ. Καρακατσάνη, αναπληρωτής καθηγητής και διευθυντής του Εργαστηρίου Πυρηνικής Ιατρικής, του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης)
· Ο ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ (Κ. Καρακατσάνη, αναπληρωτή καθηγητή και διευθυντή του Εργαστηρίου Πυρηνικής Ιατρικής, του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης)
· Κριτική στην έννοια του εγκεφαλικού θανάτου (Κ. Γ. Καρακατσάνης - Ι.Ν. Τσανάκας)
· ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΚΑΙ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ: ΘΕΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΙ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΙΣ (Αρχιμ. Λουκά Τσιούτσικα - Πρωτοπρεβυτέρου Στεφάνου Στεφοπούλου - Μοναχού Δαμασκηνού Αγιορείτου)
· Εγκεφαλικός θάνατος (ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΩΝ 'ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ')
· Εγκεφαλικός θάνατος (Εμμανουήλ Παναγοπούλου, Επ. Καθηγ. Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών)
· Ο 'εγκεφαλικός θάνατος' δεν είναι θάνατος (Διακήρυξη Επιστημόνων)
· Απομυθοποίηση των μεταμοσχεύσεων (Εκπομπή στο ραδιοφωνικό σταθμό της Εκκλησίας της Ελλάδος, 'Ράδιο Παράγκα' του π. Κωνσταντίνου Στρατηγόπουλου με την συμμετοχή θεολόγων, ιατρών και νομικών, την 11/3/2001)
· Περί μεταμοσχεύσεων ανθρωπίνων οργάνων (Γέροντας Παϊσιος ο Αγιορείτης)
· Εγκεφαλικός θάνατος η άλλη θέση (Εμμανουήλ Παναγόπουλος, Επίκ. Καθηγητής Χειρουργικής Παν/μίου Αθηνών))
· ORGAN DONORS? (Association of Greek Scholars “Prooptiki”)
· “Brain Death” is Not Death! (By Paul A. Byrne, Cicero G. Coimbra, Robert Spaemann, and Mercedes Arzú Wilson)
· Coroner: Removing man's organs was homicide (CNN, October 5 2004)
· Transplants - are the donors really really dead? (David Hill)
· ‘Brain death’: should it be reconsidered? (K G Karakatsanis)
· «Εγκεφαλικός θάνατος»: θα πρέπει να αναθεωρηθεί; (K. Γ. Kαρακατσάνης, Τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής, Ιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης)
· Προβληματισμοί από τις βασικές θέσεις επί της ηθικής των μεταμοσχεύσεων της Ιεράς Συνόδου της Εκκλησίας της Ελλάδος (Αθανάσιος Β. Αβραμίδης, , Καρδιολόγος - Καθηγητής Παθολογίας Παν/μίου Αθηνών)
· 'Εγκεφαλικός θάνατος': Ταυτίζεται με το θάνατο του ανθρώπου; Ιατρική και φιλοσοφική θεώρηση (Κωνσταντίνος Γ. Καρακατσάνης, αναπληρωτής καθηγητής και διευθυντής του Εργαστηρίου Πυρηνικής Ιατρικής, του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης)
· Μεταμοσχεύσεις και Εκκλησία (Αθανάσιος Αβραμίδης, Καθηγητής Παθολογίας Παν/μίου Αθηνών)
· A critique of the concept of «Brain death» (Professor Konstantinos Karakatsanis, Department of Nuclear Medicine, Medical School, Aristotle University of Thessaloniki, Greece)
· Μεταμοσχεύσεις ανθρωπίνων οργάνων και «εγκεφαλικός θάνατος» (K. Γ. Kαρακατσάνης, Τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής, Ιατρική Σχολή, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης)
· «Εγκεφαλικός θάνατος» και Μεταμοσχεύσεις Οργάνων – Ιατρική και Φιλοσοφική θεώρηση (Κωνσταντίνος Γ. Καρακατσάνης, Καθηγητής Πυρηνικής Ιατρικής, Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ)
· Κριτική στο βιβλίο «’’Εγκεφαλικός θάνατος’’ και Μεταμοσχεύσεις Οργάνων» (Ιερά Μητρόπολις Γλυφάδος)
· Κριτική στο βιβλίο «’’Εγκεφαλικός θάνατος’’ και Μεταμοσχεύσεις Οργάνων» (ιατρική και φιλοσοφική θεώρηση) (Αθανάσιος Β. Αβραμίδης, Καθηγητής Ιατρικής)
· Η «εικαζομένη συναίνεση» (Σεβασμ. Μητροπολίτης Ναυπάκτου και Αγίου Βλασίου Ιερόθεος)
· Αληθεύοντες εν αγάπη: Για τον εγκεφαλικό θάνατο και τη δωρεά οργάνων μετά από καρδιακό θάνατο (Εμμανουήλ Παναγόπουλος, Αμ. Επ. Καθηγητού Χειρουργικής, Διευθυντού Χειρουργικής ΕΣΥ)
· Βατικανό και εγκεφαλικός θάνατος (Εμμανουήλ Παναγόπουλος, Αμ. Επ. Καθηγητής Χειρουργικής, Διευθυντής Χειρουργικής ΕΣΥ)
· Πραγματοποίησαν μεταμόσχευση οι άγιοι Κοσμάς και Δαμιανός; (Κωνσταντίνος Καρακατσάνης, αναπληρωτής καθηγητής και διευθυντής του Εργαστηρίου Πυρηνικής Ιατρικής, του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης)
· Απαράδεκτη η "εικαζόμενη συναίνεση" (Ανοικτή επιστολή καθηγητών ιατρικής στους Βουλευτές του Ελληνικού Κοινοβουλίου)
· Υπάρχουν πολλοί θάνατοι ή ένας οριστικός και αμετάκλητος θάνατος του ανθρώπου; (Αθανάσιος Αβραμίδης, Καρδιολόγος, Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών)
· Μήπως η άγνοια της αλήθειας οδηγεί σε επικίνδυνες θεωρίες παραλόγου; (Μαρία Γκιουρτζιάν, ιατρός ΕΣΥ, Ορθοπαιδικός, Διευθύντρια, Γεν. Νοσοκ. Αθηνών «Γ. Γενηματάς», Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπ/μίου Αθηνών)
· Η ανήθικη ηθική της αγοραπωλησίας ανθρωπίνων οργάνων (Εμμανουήλ Παναγόπουλος, Επίκ. Καθηγητής Χειρουργικής)
· Περί μεταμοσχεύσεων (Εμμανουήλ Παναγόπουλος, Επ. Καθηγ. Χειρουργικής)

Ἄλλα ἄρθρα:

• Η τελεσίδικη απάντησις στο θέμα των μεταμοσχεύσεων..: Η τελεσίδικη απάντησις στο θέμα των μεταμοσχεύσεων... : Ο π. Κων/νος Στρατηγόπουλος , σε κατηχητική ομιλία του, την 28η/2/2002, αναφέρθηκε ...

• Δωρεά οργάνων; Ἡ Παγίδα τῆς Δωρεᾶς ὀργάνων καί ἡ ἀλήθεια τῆς Ἐκκλησίας
• Δύο χρόνια από την οσιακή κοίμηση του μοναχού Νικοδήμου Γρηγοριάτου. «Να χαίρεστε πάτερ Νικόδημε!»
• ‘Εγκεφαλικά νεκρή’ γυναίκα ξύπνησε, μόλις η οικογένειά της αρνήθηκε τη δωρεά των οργάνων της (Rebecca Millette)
• Μητροπολίτης Πειραιῶς κ. Σεραφείμ: “ ‘Ἀπαράδεκτος ὁ νόμος τῆς Κυβέρνησης γιά τή δωρεά ὀργάνων”
• Η ΕΠΙΝΟΗΣΗ ΤΟΥ ΟΡΟΥ «ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ»
• ΟΙ ΘΕΜΕΛΙΩΔΕΙΣ ΜΥΘΟΙ ΤΗΣ «ΔΩΡΕΑΣ ΟΡΓΑΝΩΝ»
• Εγκεφαλικός Θάνατος: Δωρητές Οργάνων;
• Η τελεσίδικη απάντησις στο θέμα των μεταμοσχεύσεων ζωτικών οργάνων.
• Ὁ «ἐγκεφαλικός θάνατος» δέν εἶναι θάνατος: 1)Συγκλονιστικό περιστατικό, 2)Τί λέει ἡ Ἁγία Γραφή καί οἱ Ἅγιοι Πατέρες τῆς Ἐκκλησίας.
• Γιά νά μή σᾶς δολοφονήσουν (ὅταν βρεθεῖτε σε νοσοκομεῖο)
• Γέρων Παΐσιος: Περί μεταμοσχεύσεων ανθρωπίνων οργάνων